În linia întâi a deciziei medicale: cum gândește medicul internist în timpul unei gărzi

Reporter: Care sunt principalele responsabilități ale medicului specialist medicină internă în timpul unei gărzi și cum vă organizați pentru gestionarea simultană a mai multor pacienți cu patologii acute?Oana Claudia Moșteanu: Gărzile pe care le efectuez în SCJU Sibiu sunt pe linia de urgență. În Unitatea de Primiri Urgențe, prima linie este asigurată de medicii de urgență. Rolul meu, ca medic specialist medicină internă, intervine în momentul în care pacientul a fost evaluat primar și stabilizat, iar complexitatea cazului, severitatea eventualelor decompensări sau comorbiditățile multiple indică necesitatea unei internări pe secțiile Medicale. Principala mea responsabilitate în gardă este să analizez riguros fiecare caz trimis spre internare, să stabilesc prioritățile în funcție de gradul de instabilitate și să mă asigur că pacientul primește investigațiile imperios necesare și tratament țintit chiar din UPU.

Când se adună mai multe solicitări de internare simultan, organizarea mea se bazează pe o reevaluare rapidă la patul pacientului, prioritizând cazurile instabile hemodinamic sau respirator și pacienții cu risc mare de deteriorare, menținând în același timp o comunicare eficientă cu medicul de gardă din secție și informându-l cu privire la starea pacientului ce urmează a fi internat.

 

Reporter: Cum abordați un pacient care se prezintă în gardă cu dispnee acută, hipotensiune și alterarea stării generale? Care sunt prioritățile diagnostice și terapeutice în primele minute?

Oana Claudia Moșteanu: Din perspectiva medicului internist, prezentarea unui pacient cu insuficiență respiratorie severă, instabilitate hemodinamică și alterarea stării generale sau a stării de conștiență reprezintă o urgență medicală majoră. Este o situație clinică în care mecanismele de compensare ale organismului sunt depășite, iar riscul vital este iminent.

După ce colegii din serviciul de urgență inițiază suportul vital de bază, rolul meu este de a prelua cazul pentru evaluarea sistemică și stabilirea strategiei terapeutice de profunzime.

În primele minute, intervenția noastră se concentrează pe sinteza diagnostică la patul pacientului (anamneză – în limita colaborării pacientului, examen clinic obiectiv, recoltarea analizelor de laborator, folosirea investigațiilor noninvazive rapide, cum este ecografia, pentru identificarea unui posibil mecanism fiziopatologic subiacent), prioritizarea terapeutică imediată în vederea restabilirii presiunii de perfuzie și corectarea deficitului de oxigenare, precum și stratificarea riscului și orientarea nivelului de îngrijire (transferul direct către secția de Terapie Intensivă pentru monitorizare și suport avansat sau internarea în secția Medicală sub supravegherea medicului de gardă din secție).

În astfel de momente, fiecare minut contează. Nu așteptăm să avem toate analizele de laborator pentru a acționa. Stabilizăm pacientul și căutăm cauza simultan, pentru că prioritățile noastre sunt siguranța și viața omului din fața noastră.

 

Reporter:  În situația unui pacient cu durere toracică și modificări ECG sugestive pentru un sindrom coronarian acut, care este conduita dumneavoastră ca medic specialist de gardă și când solicitați consultul cardiologic?

Oana Claudia Moșteanu: Prioritatea mea în cazul dat este evaluarea și stabilizarea pacientului, monitorizarea continuă a funcțiilor vitale, recoltarea rapidă a investigațiilor biologice necesare, inclusiv biomarkerii de necroză miocardică, în special troponina.

Consultul cardiologic este solicitat în regim de urgență atunci când există suspiciunea clinică și electrocardiografică de sindrom coronarian acut, mai ales dacă pacientul prezintă instabilitate hemodinamică.

 

Reporter: Cum gestionați un pacient cu alterarea stării de conștiență și multiple comorbidități, în condițiile în care diagnosticul etiologic nu este evident la prezentare?

Oana Claudia Moșteanu: După ce colegii urgentiști au asigurat prima linie: suportul vital, stabilizarea hemodinamică și au exclus o eventuală patologie chirurgicală, neurologică sau neurochirurgicală acută, pentru mine începe „ancheta” de diagnostic diferențial. La un pacient cu multiple comorbidități, encefalopatia metabolică sau infecțioasă este adesea ecoul clinic al decompensării uneia sau a mai multor patologii cronice de fond.

Demersul meu clinic urmează pași riguroși: evaluarea echilibrului gazometric, hidroelectrolitic și acid-bazic (o acidoză metabolică severă, hipercapnia din cadrul unei encefalopatii respiratorii la un pacient cu BPOC sau dezechilibrele electrolitice marcate pot explica direct deprimarea sistemului nervos central). Un rol important îl joacă aparținătorii pentru a putea stabili dinamica instalării simptomatologiei (debut brusc sau lent). Evaluez istoricul farmacologic al pacientului, încercând să descopăr eventuale erori de dozaj, interacțiuni medicamentoase sau introducerea recentă a unor medicamente cu efect sedativ. Totodată, caut semne discrete ale unei infecții și eventuale modificări ale markerilor de organ.

Odată conturat tabloul clinic și paraclinic, stabilesc indicația de internare fie în secția de Terapie Intensivă, dacă pacientul prezintă instabilitate hemodinamică severă sau necesar de ventilație mecanică, fie în secția Medicală pentru inițierea tratamentului etiologic și suportiv, monitorizare clinică și biologică seriată până la remiterea manifestărilor neurologice.

 

Reporter: Care sunt criteriile clinice și paraclinice pe care le utilizați în gardă pentru a decide dacă un pacient poate fi externat, necesită internare pe secția de medicină internă sau trebuie transferat către o secție de terapie intensivă?

Oana Claudia Moșteanu: În serviciul de gardă, decizia privind externarea pacientului, internarea în secția Medicală sau transferul către Terapie Intensivă se bazează pe o evaluare integrată a tabloului clinic și a investigațiilor paraclinice.

Sunt urmărite în primul rând stabilitatea funcțiilor vitale (tensiune arterială, puls, saturație), starea generală a pacientului, evoluția simptomelor și răspunsul la tratamentul administrat, alături de rezultatele analizelor de laborator, ale electrocardiogramei și, atunci când este necesar, ale investigațiilor imagistice. Un pacient poate fi externat atunci când este clinic stabil, fără semne de agravare și când starea sa permite continuarea în siguranță a tratamentului recomandat la domiciliu.

Internarea în secția de medicină internă este indicată atunci când pacientul necesită tratament și monitorizare continuă, investigații suplimentare sau supravegherea evoluției unei afecțiuni acute ori a unei boli cronice decompensate, dar fără a prezenta criterii de instabilitate care să impună îngrijire intensivă.

Transferul în Terapie Intensivă este luat în considerare în situațiile severe, caracterizate prin instabilitate hemodinamică sau respiratorie, alterarea importantă a stării de conștiență, disfuncții acute de organ ori necesitatea unor măsuri de suport și monitorizare continuă care nu pot fi asigurate în siguranță într-o secție obișnuită.

În toate aceste situații, decizia este individualizată și se bazează atât pe valorile obiective ale parametrilor clinici și biologici, cât și pe evoluția pacientului și pe riscul de deteriorare.

Medicina internă rămâne una dintre specialitățile fundamentale ale medicinei moderne, prin capacitatea de a integra datele clinice și paraclinice și de a privi pacientul în ansamblul său, nu doar prin prisma unei singure afecțiuni. În activitatea de gardă, medicul internist trebuie să recunoască rapid situațiile cu potențial de gravitate, să stabilească prioritățile terapeutice și să decidă nivelul adecvat de îngrijire, colaborând permanent cu celelalte specialități. Dincolo de investigații și protocoale, medicina internă înseamnă discernământ clinic, responsabilitate și capacitatea de a lua decizii corecte într-un timp în care fiecare minut poate conta.